肺癌
2019-05-17 15:21:20 来源：本站原创
肺癌是最常见的恶性肿瘤，居恶性肿瘤首位，分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌。一般的肺癌指非小细胞肺癌。
肺癌的危险因素肺癌发生的主要危险因素包括1.吸烟和被动吸烟，吸烟者肺癌死亡率约为不吸烟者的10倍以上。2.空气污染、特殊职业接触以及雾霾可增加肺癌的发病危险。
肺癌的高危人群的筛查
高危人群（高龄、吸烟史）中开展肺癌低剂量螺旋CT筛查有益于早期发现早期肺癌，提高治愈率。
肺癌的症状
肺癌的局部症状：咳嗽、咯血、呼吸困难、发热、喘鸣。侵犯症状：胸腔积液、声音嘶哑、吞咽困难，心包积液等。转移的症状：头痛、恶心、呕吐、骨疼痛等。肺外症状：常见于小细胞肺癌。
肺癌的体征
杵状指（趾）、非游走性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调和静脉炎、声带麻痹、上腔静脉阻塞综合征、霍纳综合征、肺上沟瘤综合征，远处转移如肝大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等。
肺癌的化验检查指标
血清肿瘤标志物检测：癌胚抗原提示肺腺癌、细胞角蛋白片段19以及鳞状上皮细胞癌抗原提示肺鳞癌、神经元特异性烯醇化酶和胃泌素释放肽前体提示小细胞肺癌。
对于检出早期肺癌、验证病变部位和累及范围做出诊断、分期、疗效评价及、随访。CT引导下经皮肺穿刺活检做出组织学诊断。肺癌分为中央型、周围型和特定部位。中央型肺癌多为鳞癌、小细胞癌，中央型肺癌伴肺不张时，MRI对于区分肿瘤与肺不张有一定帮助。周围型肺癌多为肺腺癌，≤1cm的为小结节，1cm＜直径≤3cm的为结节，＞3cm 者称为肿物。
肺癌的PET-CT检查
PET-CT是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法，可以鉴别肿瘤的良恶性诊断、判断转移、疗前分期、放疗定位及靶区勾画、判断术后瘢痕与肿瘤复发、放疗后纤维化与肿瘤残存/复发、评价肺癌疗效
肺癌的支气管镜检查和活检
对于中央型肺癌，支气管镜检查可以直接看到病变，通过细胞学刷检和组织学活检获得明确病理诊断。通过超声支气管镜还可以对邻近支气管的肺门和纵隔淋巴结进行穿刺活检。
肺癌的病理组织学检查
肺癌病理诊断主要为鳞状细胞癌和腺癌，其他类型包括：腺鳞癌、大细胞癌、神经内分泌癌（类癌、不典型类癌和小细胞癌）等。
肺癌的分期
根据肺部肿瘤T、淋巴结转移N、远处脏器转移M，临床分为四期。T1肿瘤≤3cm，临床分期为I期；T2肿瘤3-5cm，临床为Ⅱ期；T3肿瘤5-7cm侵犯胸壁、膈神经、心包、同一肺叶孤立转移；T4：肿瘤＞7cm侵及纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体、膈肌、同侧不同肺叶转移，临床多为Ⅲ期。N1同侧支气管肺门以及肺内淋巴结转移，临床多为Ⅱ期；N2：同侧纵隔内、隆突下淋巴结转移；N3：对侧纵隔、肺门、任何锁骨上淋巴结转移，临床多为Ⅲ期。M1a对侧肺内转移、胸膜或心包结节或积液；M1b远处孤立转移；M1c多发转移，临床为Ⅳ期。
肺癌的治疗应当采取多学科综合治疗（MDT）与个体化治疗相结合的原则，即根据患者的机体状况、肿瘤的病理组织学类型和分子分型、侵及范围和发展趋向采取多学科综合治疗的模式，有计划、合理地应用手术、放疗、化疗、分子靶向治疗和免疫治疗等手段，以期达到最大程度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者的生活质量。
肺癌的外科治疗
早中期肺癌的主要采取肺切除术，应力争完全性切除，以期达到完整地切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行精准的病理TNM分期，力争分子病理分型，指导术后综合治疗。
肺癌手术的适应证
肺癌外科手术的绝对适应证是T1～3N0～1M0期的病变；肺癌的相对适应证是部分T4N0～1M0期的病变；肺癌争议比较大的手术适应证是T1～3N2 M0期的病变；肺癌探索性手术适应证包括部分孤立性转移的T1～3N0～1M1期病变。
肺癌手术的禁忌证
肺癌手术禁忌证包括：肺癌病期超出手术适应证范围、全身状况差、心肺功能不能满足预定手术方式者、75岁以上颈动脉狭窄大于50%、75岁以下颈动脉狭窄大于70%以上者、80岁以上病变需要行全肺切除者、患者拒绝手术等。
肺癌的完全切除
所有切缘包括支气管、动脉、静脉、支气管周围组织和肿瘤附近的组织为没有癌组织残存、系统性淋巴结清扫包括6组淋巴结（3组来自肺内肺门淋巴结，3组来自包括隆突下淋巴结在内的纵隔淋巴结）、切除淋巴结镜下阴性。
肺癌外科手术方式
完全根治性切除和姑息性不完全切除；局部楔形切除、肺叶切除术和全肺切除；常规开胸、小切口开胸和胸腔镜微创手术。患者健侧卧位，双腔气管插管麻醉，手术侧肺不通气。后外侧切口5/6肋入腔，结扎和离断肺叶的动脉分支和肺静脉，离断和闭合肺叶支气管。
肺癌放疗包括：1，早期肺癌、不可切除的局部晚期肺癌和局限期小细胞的根治性放疗；2，对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症姑息放疗；3，术前放疗、术后切缘阳性辅助放疗；4，ⅢA及ⅢB期同步放化疗；5，小细胞肺癌化放疗完全缓解后的全脑预防性放疗等。增强CT定位或PET-CT定位，采用三维适形放疗、调强放疗技术或图像引导放疗的立体放射治疗，治疗休息期间应当予以充分的监测和支持治疗。
肺癌放疗的适应证
I期肺癌：不适合手术或拒绝手术时可以根治性大分割立体定向放疗，大剂量、少分次、短疗程，充分考虑危及器官如脊髓、食管、气管、心脏、胸壁及臂丛神经等的放疗耐受，剂量生物效应剂量≥100 Gy。
肺癌术后：纵隔淋巴结阳性（pN2），先术后辅助化疗+术后放疗；切缘阳性的pN2建议尽早术后同步放化疗。
Ⅱ～Ⅲ期肺癌：适形/调强放疗+同步化疗。
Ⅳ期肺癌：原发灶和转移灶的姑息减症放疗；残存的原发灶/寡转移灶性立体定向放疗。
小细胞肺癌的放疗适应证
局限期：同步化放疗或先1-2个诱导化疗+尽早同步化放疗、也可行序贯化放疗。病灶巨大可以3个化疗+同步放疗。
广泛期：远处转移灶经化疗控制后+的胸部放疗。
小细胞肺癌的预防性脑照射
局限期胸内病灶治疗达到完全缓解或部分缓解3周后：预防性脑照射25Gy/10次/2周内完成。
晚期肺癌的姑息放疗
晚期肺癌原发灶或转移灶的局部压迫症状、骨转移导致的疼痛以及脑转移导致的神经症状：低分割照射技术迅速地缓解症状。
肺癌的药物治疗包括化疗、分子靶向治疗以及免疫治疗。化疗分为新辅助化疗、辅助化疗、姑息化疗，要在肿瘤内科医师的指导下，考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿，严格掌握适应证，及时评估化疗疗效，密切监测及防治不良反应，并酌情调整药物和（或）剂量。分子靶向治疗需要明确基因突变状态，依据分子分型指导靶向治疗。免疫检查点抑制剂具有显著生存获益。
晚期肺癌的一线药物治疗
含铂两药方案+血管内皮抑素；无驱动基因、非鳞肺癌+贝伐珠单抗；驱动基因EGFR基因突变阳性：表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）治疗，包括吉非替尼、厄罗替尼、埃克替尼或阿法替尼治疗，吉非替尼+培美曲塞和卡铂。ALK/ROS1融合基因阳性：克唑替尼治疗。
病变缓解和稳定的维持治疗：培美曲塞（非鳞癌）、贝伐珠单抗（非鳞癌）和吉西他滨；EGFR基因突变：EGFR-TKI维持治疗。
晚期肺癌的二线药物治疗
肺癌驱动基因突变阳性优先应用分子靶向药物； EGFR T790M 突变阳性：奥希替尼；ALK阳性克唑替尼耐药：塞瑞替尼。靶向治疗耐药：含铂单双药化疗。
驱动基因阴性：先考虑化疗；无驱动基因鳞癌：阿法替尼。化疗/靶向失败：纳武或者帕博单抗。
晚期肺癌的三线药物治疗
参加临床试验；安罗替尼靶向单药口服。
肺癌手术前新辅助化疗
Ⅲ期可切除：含铂双药2～3个周期的术前新辅助化疗，化疗结束后2～4周进行手术。术后辅助化疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效，有效者延续原方案或根据患者的耐受性酌情调整，无效者则应当调整治疗方案。建议围手术期化疗共进行4个周期。
Ⅱ～Ⅲ期完全切除：手术后3个月内，术后4～6周开始术后辅助化疗含铂双药方案4个周期。
小细胞肺癌一线治疗
局限期（T1～2N0）：肺叶切除术+肺门、纵隔淋巴结清扫术，术后辅助化疗。 局限期超过T1～2N0：放化疗为主的综合治疗，依托泊苷联合顺铂（EP）或依托泊苷联合卡铂（EC）方案。广泛期：化疗为主的综合治疗，有局部症状或伴脑转移者推荐在化疗基础上联合放疗或其他治疗方法。化疗方案推荐EP、EC、伊立替康联合顺铂（IP）、伊立替康联合卡铂（IC）或依托泊苷联合洛铂（EL）方案。
小细胞肺癌二线治疗
一线化疗后3个月内复发或进展者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨、替莫唑胺或紫杉等药物治疗；3～6个月复发或进展者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨、多西他赛、替莫唑胺或长春瑞滨等药物治疗；6个月后复发或进展者可选择初始治疗方案。鼓励患者参加新药临床试验。
肺癌的微创介入治疗
对不能手术和放疗的患者，以下局部治疗手段可作为治疗选择，各种支气管镜介导的激光、高频电刀、射频消融、腔内息肉样肿瘤APC凝固术、微波、激光、光动力治疗、冷冻、气道狭窄和气道瘘气道支架、球囊扩张、黏膜下或瘤体内药物注射等技术。管壁浸润型切除腔内肿瘤后光动力治疗，有外照射禁忌的可以放射性粒子治疗；周围行肺癌：CT引导下经皮射频消融；明确有动脉血供：介入灌注化疗和栓塞治疗。
Ⅰ期肺癌的综合治疗
首选外科手术治疗，包括肺叶切除术加系统性肺门和纵隔淋巴结清除术，切缘阳性的术后联合放疗。高龄、不能或拒绝手术的：射频消融或立体定向放射治疗。
Ⅱ期肺癌的综合治疗
首选外科手术治疗，肺叶切除术加系统性肺门和纵隔淋巴结清除或采样术，术后含铂两药辅助化疗，切缘阳性的术后尽早开始同步放化疗。
Ⅲ期肺癌的综合治疗
T3~4N1或T4N0：手术+辅助化疗或根治性放化疗或者新辅助治疗；N2期能完全切除：新辅助化疗+/-放疗+手术、或者手术+化疗+/-放疗的治疗方案；EGFR突变阳性：手术+辅助性EGFR-TKI+/-术后放疗；进行EGFR突变检测。不可切除的局部晚期，PS0～1分：同步化放疗。
先检测EGFR、ALK和ROS1基因，根据结果决定相应的治疗策略。Ⅳ期 NSCLC以全身治疗为主要手段，治疗目的是提高患者生活质量、延长生存期。
Ⅳ期肺癌的孤立转移的治疗
孤立性脑转移病灶可手术切除或立体定向放疗，孤立性肾上腺转移病变可考虑手术切除，肺部原发病变按分期治疗原则进行。对肺或同侧肺其他叶的孤立结节，可分别按2个原发瘤各自的分期进行治疗。
Ⅳ期肺癌的全身治疗
EGFR基因突变：EGFR-TKI一线治疗；ALK基因/ROS1融合基因阳性：克唑替尼一线治疗。EGFR基因/ALK和ROS1融合基因阴性或不明，体质较好，包括老年患者，尽早含铂两药化疗或者非铂类两药联合化疗。体能较差的：单药化疗，需要卧床的不建议化疗。二线治疗药物包括多西紫杉醇、培美曲塞、纳武、帕博单抗和EGFR-TKI。EGFR基因突变：也可以二线治疗应用EGFR-TKI；EGFR-TKI耐药T790M突变：奥希替尼单药；基因突变阴性：纳武、帕博单抗治疗。
体能较差：最佳支持治疗。
姑息治疗通过控制疼痛、缓解症状以及提供精神与社会方面的支持，使罹患疾病而面临死亡威胁的患者及家属提高及改善其生活质量。不能延缓或阻止癌症的进展，则可考虑临终关怀。
肺癌的预后
肺癌的预后与病理特征、分期、患者身体健康状况、年龄及性别、某些指标如白细胞计数、高钙血症、肿瘤标记物水平如CEA）有关。非小细胞肺癌5年生存率，Ⅰ期约为70%，Ⅱ期约50%，Ⅲ期约15%，Ⅳ期为5%左右。小细胞肺癌上述数据分别为45%、25%、8%、3%。
肺癌的随访
肺癌治疗后都需要定期复查、监测疗效。一般主张治疗后2年内每3月复查1次，2年至5年内每半年复查1次，5年后每1年复查1次。
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