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  白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病，临床可表现为发热、贫血、淋巴结肿大、乏力、多汗等，因白血病细胞的生长障碍，导致白细胞停滞在细胞发育的不同阶段，进而在骨髓和其他造血组织中大量累积，使正常造血受到影响，临床可分为急性白血病和慢性白血病。

  疾病分类

  急性白血病（AL），细胞分化停滞在较早阶段，多为原始细胞及早期幼稚细胞，病情发展迅速，自然病程仅几个月。其次根据主要受累细胞，可分为急性淋巴细胞白血病(ALL)、急性髓系白血病(AML)。

  急性淋巴细胞白血病(ALL)

  多见于9岁以下的儿童，骨髓细胞检查中可见≥20%的原始淋巴细胞。

  急性髓系白血病(AML)

  多见于15-39岁人群，骨髓象中可见大量幼稚粒细胞。

  慢性白血病（CL），细胞分化停滞在较晚的阶段，多为较成熟幼稚细胞和成熟细胞，病情发展缓慢，自然病程为数年。

  慢性髓系白血病(CML)

  血常规中可见白细胞增高，骨髓检查中主要为中度成熟的粒细胞。

  慢性淋巴细胞白血病(CLL)

  肿瘤细胞为单克隆的B淋巴细胞，形态类似于正常成熟的小淋巴细胞。

  毛细胞白血病

  多见于老年男性，外周血和骨髓涂片可检查出毛细胞。

  幼淋巴细胞白血病

  以中老年常见，一般在50岁以上，骨髓象中以幼淋巴细胞为主。

 

  主要病因

  生物因素

  主要是病毒感染和免疫功能异常，病毒感染机体后，作为内源性病毒整合并潜伏在宿主细胞内，在某些理化因素作用下，即被激活表达而诱发白血病；或作为外源性病毒由外界以横向方式传播感染，直接致病。

  物理因素

  包括X射线、γ射线等电离辐射，大面积和大剂量照射可使骨髓抑制和机体免疫力下降，DNA突变、断裂和重组，导致白血病的发生。

  化学因素

  多年接触苯以及含有苯的有机溶剂与白血病发生有关。

  遗传因素

  家族性白血病约占白血病的0.7%，单卵孪生子如果一个人发生白血病，另一个人的发病率为1/5，比双卵挛生者高12倍。

  其他血液病

  某些血液病最终可能发展为白血病，如骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、阵发性睡眠性血红蛋白尿症等。

  流行病学

  我国白血病发病率约为3~4/10万，与亚洲其他国家相近，低于欧美国家。

  在恶性肿瘤所致的死亡率中，白血病居第6位(男)和第7位(女)，儿童及35岁以下成人中则居第1位，男性发病率略高于女性(1.81：1)。

  成人白血病中以急性髓系白血病多见，儿童以急性淋巴细胞性白血病多见，慢性髓细胞白血病随年龄增长而发病率逐渐升高。

 

  好发人群

  近亲结婚所生子女。

  具有化学药物、毒物接触史的人群。

  与汽油长期接触者。

  长期接触染发剂者。

  曾受到过辐射者。

  某些病毒(如EB病毒、人类T淋巴细胞病毒等)感染者。

 

  诱发因素

  病毒感染

  与人类T淋巴细胞病毒感染密切相关。

  电离辐射

  包括医源性照射和电磁场。

  化学因素

  包括苯(甲苯、二甲苯)、药物(烷化剂、氯霉素、保泰松、乙双吗啉)、染发剂等。

  其他因素

  部分血液病，妊娠期服用大麻，吸烟、酗酒、吸毒、不良作息、长期染发等不良生活习惯。

 

  典型症状

  急性白血病

  骨髓造血功能受抑制表现

  贫血：部分患者因病程短可无贫血，半数患者就诊时已有重度贫血，尤其是继发于骨髓异常增生综合征(MDS)者。

  发热：半数患者早期表现为发热，可以是低热，但温度也可高达39~40℃以上，同时会有畏寒、出汗等症状。

  出血：主要表现为鼻出血、牙龈出血、瘀斑等，女性也可表现为月经量过多。

  白血病细胞增殖浸润的表现

  淋巴结和肝脾肿大：淋巴结肿大以急性淋巴细胞白血病(ALL)较多见，纵隔淋巴结肿大常见于T-ALL。肝脾肿大多为轻至中度，除慢性髓系白血病(CML)急性变外，巨脾罕见。

  骨骼和关节：常有胸骨下段局部压痛，可出现关节、骨骼疼痛，尤以儿童多见。发生骨髓坏死时，可引起骨骼剧痛。

  眼部：部分急性髓系白血病(AML)可伴粒细胞肉瘤，或称绿色瘤，常累及骨膜，以眼眶部位最常见，可引起眼球突出、复视或失明。

  口腔和皮肤：急性白血病(AL)尤其是M4和M5，由于白血病细胞浸润可使牙龈增生、肿胀，皮肤可出现蓝灰色斑丘疹，局部皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色结节。

  中枢神经系统：是白血病最常见的髓外浸润部位，多数化疗药物难以通过血脑屏障，不能有效杀灭隐藏在中枢神经系统的白血病细胞，因而引起中枢神经系统白血病。

  睾丸：多数患者变现为一侧睾丸无痛性肿大，另一侧虽然没有变现为肿大，但是可以在未肿大的肿瘤中可以发现白细胞的病细胞。

  慢性白血病

  慢性髓系白血病

  慢性期：一般持续1~4年，患者有乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进的症状。由于脾大而自觉有左上腹坠胀感，常以脾脏肿大为最显著体征。

  加速期：可维持几个月到数年，常有发热、虚弱、进行性体重下降、骨骼疼痛，逐渐出现贫血和出血。脾持续或进行性肿大，原来治疗有效的药物无效。

  急变期：为慢性髓系白血病(CML)的终末期，预后极差，往往在数月内死亡。

  慢性淋巴细胞白血病

  本病多见于50岁以上患者，男女比例约为2：1。起病缓慢，多无自觉症状。许多患者在常规体检或因其他疾病就诊时才被发现。

  有症状者早期可表现为乏力、疲倦，而后出现食欲减退、消瘦、低热、盗汗等。60%~80%的患者有淋巴结肿大，多见于头颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟。

  肿大淋巴结一般为无痛性，中等硬度，无粘连，随病程进展可逐渐增大或融合。肿大的淋巴结可压迫气管、上腔静脉、胆道或输尿管而出现相应症状。

  晚期患者可出现贫血、血小板减少和粒细胞减少，常易并发感染。由于免疫功能失调，常并发自身免疫性疾病。

  其他症状

  白血病细胞还可以浸润呼吸、消化和泌尿生殖系统等，可出现肺部弥散或结节性改变，同时伴有胸腔积液、消化功能紊乱、蛋白尿、血尿、闭经等症状。中枢神经系统白血病严重者还可以出现面瘫、进行性截瘫等表现。

 

  并发症

  感染

  白血病造成正常白细胞减少，尤其是中性粒细胞减少，同时化疗等因素亦导致粒细胞的缺乏，使患者易发生严重的感染或败血症。

  胃肠功能受损

  白血病本身以及治疗白血病中的化疗药物、放疗手段可能影响肠胃功能，导致营养成分无法摄入，出现营养缺乏、易发感染等情况，患者的营养补充可采用锁骨下静脉插管进行高营养输液。

  出血

  白血病细胞恶性增生，血小板明显减低，易引起呼吸道、消化道、泌尿系出血，尤其是颅内出血，所以要根据病因采取积极的止血措施，包括输注浓缩血小板，白血病伴发的凝血功能异常也可以导致出血。

  电解质失衡

  白血病细胞破坏过多、肾损害、化疗药物引起食欲差、消化系统功能紊乱等原因可以出现电解质紊乱，因此在治疗过程中要注意钾、钙、钠等电解质浓度。

  高尿酸性肾病

  白血病细胞大量破坏，特别是化疗导致的细胞破坏可引起血清尿酸增高，积聚在肾小管引起阻塞而发生尿酸性肾病。

 

  就医

  白血病早期症状常被忽略，若患者出现发热、贫血、出血、骨痛、体重减轻等症状时，应该及时就医。

  就医指征

  当患者出现肝脾淋巴结肿大、出血、贫血等症状时，应该及时就医。

  若出现月经过多，出血止不住时应及时就医。

  当出现骨痛、体重减轻等症状时应及时就医。

 

  就诊科室

  白血病患者应就诊于血液科。

 

  需要做的检查

  血象检查

  急性白血病

  白细胞增多性白血病，白细胞计数＞10×109/L。白细胞不增多性白血病，白细胞计数正常或减少，低者＜1.0×10^9/L。血涂片分类检查可见数量不等的原始和幼稚细胞，但白细胞不增多型病例血片上很难找到原始细胞。可通过血象检查排除其他疾病，对疾病进行初步的诊断。

  慢性白血病

  慢性髓系白血病：白细胞常超过20×109/L，可达100×109/L以上，血片中粒细胞显著增多，可见各阶段粒细胞，以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多。

  慢性淋巴细胞白血病：白细胞＞10×109/L，淋巴细胞比例≥50％，淋巴细胞绝对值＞5×109/L(至少持续3个月)。以淋巴细胞持续性增多为主要特征，白血病细胞形态与成熟小淋巴细胞类同，胞质少，胞核染色质呈凝块状。少数患者细胞形态异常，胞体较大，不成熟，胞核有深切迹。通过血象检查，可明确白细胞计数以及比例，有助于判断疾病。

  骨髓象检查

  急性白血病

  是诊断急性白血病的主要依据和必做检查，多数患者骨髓象有核细胞显著增生，以原始细胞为主；少数AL骨髓象增生低下，称为低增生性急性白血病。

  慢性白血病

  慢性髓系白血病：骨髓增生明显至极度活跃，以粒细胞为主，粒红比例明显增高，其中中性中幼、晚幼及杆状核粒细胞明显增多，原始细胞＜10%；嗜酸、嗜碱性粒细胞增多；红细胞相对减少；巨核细胞正常或增多，晚期减少。

  慢性淋巴细胞白血病：有核细胞增生明显活跃或极度活跃，淋巴细胞≥40%，以成熟淋巴细胞为主。红系、粒系及巨核系细胞增生受抑，至晚期可明显减少。伴有溶血时，幼红细胞可代偿性增生。

  细胞化学检查

  主要用于协助形态鉴别各类白血病，常见白血病的细胞化学反应有髓过氧化物酶、糖原染色、非特异性酯酶。

  免疫学检查

  根据白血病细胞表达的系列相关抗原，确定其来源，帮助判定疾病的分型以及对治疗有提示作用。

  染色体检查

  白血病常伴有特异的染色体和基因改变，通过染色体检查可明确患者的基因以及染色体，有助于疾病的具体诊断。

  血液生化检查

  急性白血病

  血清尿酸浓度增高，患者发生DIC(弥散性血管内凝血)时可出现凝血象异常，血清乳酸脱氢酶可增高。

  慢性白血病中慢性髓系白血病

  血液生化血清及尿中尿酸浓度增高，血清乳酸脱氢酶增高，对于疾病的判断以及后续的治疗有重要意义。

  诊断标准

  根据临床表现和血常规化验，医生可以作出初步诊断。进行骨髓穿刺后，获取骨髓象可确诊。

  急性白血病

  根据临床表现、血象和骨髓象特点，诊断白血病一般不难。但因白血病细胞类型、染色体改变、免疫表型和融合基因不同，治疗方案及预后不同，故初步诊断患者应尽力获得全面的MICM资料，以便评价预后，指导治疗。

  慢性白血病

  慢性髓系白血病

  凡有不明原因的持续性白细胞数增高，根据典型的血象、骨髓象改变，脾大，Ph染色体阳性或BCR-ABL融合基因阳性即可作出诊断。

  慢性淋巴细胞白血病

  结合临床表现，外周血中单克隆淋巴细胞持续性＞5×109/L，骨髓象成熟小淋巴细胞≥40%以及免疫学表型特征，可以作出诊断。

 

  鉴别诊断

  急性白血病的鉴别诊断

  骨髓增生异常综合征

  该病的难治性贫血伴原始细胞增多型除病态造血外，外周血中有原始和幼稚细胞，全血细胞减少和染色体异常，易与白血病相混淆，但骨髓中原始细胞小于20%，而急性白血病骨髓中以原始细胞为主，可通过骨髓象检查与白血病进行鉴别。

  巨幼细胞贫血

  巨幼细胞贫血有时可与白血病混淆，但前者骨髓中原始细胞不增多，幼红细胞PAS反应常为阴性，予以叶酸、维生素B12治疗有效。

  慢性白血病的鉴别诊断

  其他原因引起的脾大

  血吸虫病、慢性疟疾、黑热病、肝硬化、脾功能亢进等均有脾大，但各病均有各自原发病的临床特点，并且血象及骨髓象无慢性髓细胞白血病的典型改变。

  类白血病反应

  常并发于严重感染、恶性肿瘤等基础疾病，并有相应原发病的临床表现，粒细胞胞质中常有中毒颗粒和空泡，嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞不增多。

  骨髓纤维化

  原发性骨髓纤维化脾大显著，血象中白细胞增多，并出现幼粒细胞等，易与慢性髓细胞白血病混淆。但骨髓纤维化外周血白细胞数一般比慢性髓细胞白血病少，多不超过30×109/L，NAP(中性粒细胞碱性磷酸酶)阳性。

  慢性淋巴细胞白血病的鉴别诊断

  病毒感染引起的反应性淋巴细胞增多症
淋巴细胞增多呈多克隆性和暂时性，淋巴细胞计数随感染控制可逐步恢复正常。明确病因，根据具体症状可鉴别。

  淋巴瘤细胞白血病

  侵犯骨髓的小B细胞淋巴瘤与慢性淋巴细胞白血病易混淆，前者除具有原发病淋巴瘤的病史外，细胞形态学、淋巴结及骨髓病理、免疫表型特征及细胞遗传学与慢性淋巴细胞白血病不同。

  幼淋巴细胞白血病

  多见老年患者，白细胞数增高，脾大明显，淋巴结肿大较少，外周血和骨髓涂片可见较多的带核仁的幼稚淋巴细胞。

  毛细胞白血病

  多数为全血细胞减少伴脾大，淋巴结肿大不常见，易于鉴别。

 

  防治感染

  患者宜住层流病房或消毒隔离病房，发热应做细菌培养和药敏试验，并迅速进行经验性抗生素治疗。

  成分输血支持

  严重贫血可吸氧、输浓缩红细胞，维持Hb＞80g/L，但白细胞淤滞时不宜马上输红细胞，以免进一步增加血黏度。血小板计数过低会引起岀血，需输注单采血小板悬液。为防止异体免疫反应所致无效输注和发热反应，输血时可釆用白细胞滤器去除成分血中的白细胞。

  防治高尿酸血症肾病

  鼓励患者多饮水，最好24小时持续静脉补液，使每小时尿量＞150ml/m2并保持碱性尿。在化疗同时给予别嘌醇，以抑制尿酸合成。

  维持营养

  白血病系严重消耗性疾病，特别是化疗、放疗引起患者消化道黏膜炎及功能紊乱，应该注意补充营养，维持水、电解质平衡，给予患者高蛋白、高热量、易消化食物，必须时可经静脉补充营养。

 

  药物治疗

  1、化学药物疗法。化疗是白血病的基础治疗，化学药物在杀伤白血病细胞的同时，也会损伤正常的细胞组织，白血病患者会出现各种不良反应，有些患者因不能耐受这些副作用而放弃治疗。

  2、异基因造血干细胞移植

  3、对症支持治疗。应用抗生素、输红细胞、输血小板等治疗。

  总之，西医化疗药物有许多副作用，如杀伤、抑制正常造血细胞，导致贫血、出血，抑制正常免疫功能，机体免疫力下降，容易合并各种感染；损伤胃肠道粘膜，导致厌食、恶心、呕吐，损伤心肝肾，另外化疗药物还可继发第二肿瘤。再者，再大剂量化疗也不可能完全清除体内的白血病细胞，残留的白血病细胞是疾病复发的根源。

  

  中西结合三步疗法治疗白血病

  第一中药凉血解毒结合化疗取得血液学缓解;

  第二扶正祛邪中药结合化疗取得遗传学或分子生物学缓解;

  第三解毒祛邪中药配合免疫治疗清除微小残留白血病细胞达到治愈。

  中医治疗优势：

  一般应用中药汤剂、中成药、中药注射液、中药磁理疗等综合治疗。中药：

  1、可诱导白血病细胞凋亡。

  2、可促进白血病细胞向正常细胞转化。

  3、可以减轻化疗毒副作用，促进受化疗损伤的消化道粘膜细胞、心肝肾及其他器官组织细胞功能的恢复，保护毛囊细胞，减少脱发。

  4、保护正常造血功能骨髓的恢复，防止化疗药物引起严重的骨髓移植，减轻出血。

  5、促进正常免疫功能的恢复，减少感染合并症。

  6、可增加化疗敏感性。

  7、逆转耐药，使白血病细胞恢复对化疗药物的敏感性，增加缓解率。

  8、中药足浴、中药穴位离子导入（穴位刺激效应、磁场感应效应、药物药理作用三位一体）。 

 

  饮食调理

  因为病人的免疫力低下，所以应保证饮食的干净卫生。

  病人在治疗过程中，常常会有消化系统的不良反应，所以要进食容易消化的食物。

  病人在患病期间蛋白消耗较大，应多吃富含蛋白的食物，如鸡蛋、牛奶等。

  对于化疗后出现恶心、呕吐、食欲不振的患者，尽量补充营养物质，少食多餐。

 

  护理

  白血病主要是预防感染、预防出血。要求患者戴口罩，避免去公共场所，避免接触有感冒的病人，干净饮食，防止肠道感染，保持大便通畅，避免肠道感染的发生率。避免磕碰、避免剧烈咳嗽，做好防护措施。

 

  日常护理

  患者应注意补充营养，维持水、电解质平衡，必要时静脉补充营养；防止感染，特别是注意口腔、鼻腔及肛周的护理。

  给予高蛋白、高热量、易消化的食物，注意观察有无异常体征、症状。

  作息规律、睡眠充足、适当运动，健康饮食，切忌暴饮暴食，注意饮食卫生。

 

  病情监测

  听从医生安排定期复诊，日常生活中注意有无发热、乏力、出血等变化，以及身体不适等相关并发症的症状，如有发生则应及时就医。

 

  心理护理

  心理疏导，运用语言艺术安慰病患，与患者建立良好的医护关系，家属与患者建立良好的沟通关系。

  满足病人需求心理，慢性白血病患者有很多需求受到限制，进而影响到情绪和行为，因此必须要认真观察病人的需求，满足病人的各种需要。

  帮助协调各种关系，慢性白血病的病人，非常希望得到亲友的安慰、病友之间的相互沟通、相互安慰和支持。

 

  特殊注意事项

  需要警惕骨髓移植后的并发症，可能出现感染、出血、恶心、呕吐，甚至排异反应等。

 

  预防

  早期发现、早期治疗对降低白血病患者的死亡风险、病情进展及提高生存率有益。